給水装置工事申込書

年　　月　　日
安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様

申込者	住所			
	フリガナ			
	氏名		㊞	
	電話番号			

　安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例を契約の内容とすることに合意し、給水装置工事を施行したいので、安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例第５条の規定により次のとおり申し込みます。

工事種別	新　設	　　　改　造	修　繕	撤去・廃止	
		水栓番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置場所		
使用者	氏名		
	電話番号		人員	人	用途		
指定給水装置
工事事業者	登録第　　　　号	
	番地	
	㊞	
メーター口径	φ	利害関係人の承諾	要（別紙）	不要	
添付書類	1　公図・登記簿謄本	2　建築確認写し	3　承諾書（家屋・土地・分岐）	
委任状
　私は、次の指定給水装置工事事業者を代理人と定め、本給水装置工事申込みに関する事項を委任します。	
委任者
(申込者氏名)	㊞	
代理人
(指定給水装置工事事業者)		
		㊞	
寄附申込書
　工事完了後は、公道等に布設した給水管を安房郡市広域市町村圏事務組合へ寄附しますので、今後の維持管理をお願いいたします。
安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様

					申込者		　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
・申込者、委任者及び寄附申込書欄の署名押印は申込者が行うこと。
・水栓番号欄は、改造、修繕、撤去・廃止の場合に記載すること。
・登記簿謄本は、要約書の提出をもって謄本の提出とすることができます。