給水装置工事設計変更・工事中止・申込取消届
申込年月日			　　年　　月　　日	
設置場所		
理由及び
内　　容		

　安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例施行規程第１２条の規定により、上記のとおり給水装置工事の施行について届け出ます。

	　　年　　月　　日

				申込者	住所

					氏名					　　　㊞

				指定給水装置工事事業者
					住所

					名称					　　　㊞

安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様	
・給水装置工事の申込みにおいて、委任状が提出されている場合には、申込者印を省略することができます。