設計審査申請書
ふりがな			区分	設計内訳欄	※工事種別		案内図	道路種別（国、県、市、町、村、里）道路	
申込者氏名									
			　　　　　公道・バルブまで　　　　・　宅地内	名称	形状寸法	数量	単位	備考			
				材料名							
申込者住所											

											
電話番号											
											
設置場所											

											
用途											
											
貯水槽の有無	有　　　　無										
											
容量	ｍ3										
											
工事店名	　										

											
											
登録番号											
（設計者）
主任技術者											
											
免状番号											
										
※安房郡市広域市町村圏事務組合処理欄										
受付	承認										

											
給水申込納付金												
設計審査手数料												
工事検査手数料												

												
計												
備考											

				給水装置の構造及び材質は、水道法施行令（昭和32年政令第336号）第６条に規定する基準に適合していることを確認しました。
　給水装置工事主任技術者
氏名　　　　　　　　　			
決裁	水道部長	水道技術管 理 者	工務課長	給水係長	係						

											

※印欄は工事店にて記入しないでください。					

　設計図面　　　
平面図	縮尺		
	
　※路面本復旧形状、方位を記入のこと。

立面図	
	
	申込者氏名		
	設置場所		
	工事店名		
	登録番号