しゅん工検査申請書
設置場所		
	住所		
申込者			
	氏名		
工事完了年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
専属主任技術者名		
　安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例施行規程第17条第１項の規定により給水装置工事のしゅん工検査の申請をいたします。	
　　年　　月　　日	
	安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様	
指定給水装置工事事業者	住所		
	名称		
		代表者職・氏名		㊞	
※これより下は、記入しないでください。	
工事種別	新設	改造	修繕	撤去			
受付番号		用途		
検査年月日	　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
検査所見	口径	量水器番号	有効年月日	水圧	水量	残塩	検査担当者	
								
水栓番号	顧客番号	検針順路	指針桁数	指針	

水道部長	水道技術
管 理 者	工務課長	給水係長	係		電算処理
担当者	電算処理印