様式第３号（第22条関係）

給水契約解除届
年　　月　　日
　　　安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様

届出者	住　所		
	フリガナ		
	氏　名		㊞	
	電話番号			
　水道の使用を中止するので、安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例第18条第1項第1号の規定により届け出ます。
閉栓日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時	
給水装置設置場所	住所　〒　　　―	
		
使用者	住所　〒　　　―　　　　　　電話番号	
	フリガナ	
	氏名	㊞	
給水装置所有者	住所　〒　　　―　　　　　　電話番号	
	フリガナ	
	氏名	
納入通知書送付先	住所　〒　　　―　　　　　　電話番号	
	フリガナ	
	氏名	
種類		生活用水・営業　その他	
これより下は記入しないでください。	
水栓番号	口径	メーター番号	指針	有効期限	担当者	
						
今回指針	前回指針	月数	使用水量	水道料金	領収印	状態	
		0.5				閉栓キャップ止

メーター撤去

丙止バルブ止	
		1.0					
		1.5					
		2.0					
備考	精算方法	未収金	
	１現地精算（設置場所・
その他:　　　　　　）

２口座　　　３納付書	　有　　　
　無　　　	
・給水装置設置場所以外に納入通知書の送付を希望される方は、「納入通知書送付先」欄に記入してください。