様式第４号（第22条関係）

使用者（所有者）変更届
年　　月　　日　　
　安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様
届出者	住　所		
	フリガナ		
	氏　名		㊞	
	電話番号			
　使用者（所有者）を変更するので、安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例第18条第2項第1号(第2号)の規定により届け出ます。また、水道使用に当たっては、同条例を契約の内容とすることに合意します。
変更日	　　　　　　年　　月　　日　　　　　時	
給水装置設置場所		
旧使用者

(旧所有者)	住所　〒　　　　―　　　　電話番号
	
	（送付先　　)	
	フリガナ　	確認	
	氏名　　　　　　	㊞		
新使用者

(新所有者)	住所　〒　　　　―　　　　電話番号

	フリガナ　	確認	
	氏名　　	㊞		
納入通知書
送付先	住所　〒　　　　―　　　　電話番号

	フリガナ　	
	氏名　	
所有者	住所　〒　　　―　　　　　電話番号	
		
	フリガナ　	
	氏名　	
　これより下は記入しないでください。
旧	枝番	顧客番号	メーター番号	口径	桁数	用途	有効期限	
								
新	枝番	顧客番号	メーター番号	口径	桁数	用途	有効期限	
								
水栓番号		水道料金	領収印	入力確認	
精　算	今回指針	前回指針	月数	使用水量				
			0.5
1.0
1.5
2.0					
備考　　
	精算方法	未収金	
	１現地精算（設置場所・
その他:　　　　　　　）
２口座　　　３納付書	　有　　　
　無　　　	
給水装置設置場所以外に納入通知書の送付を希望される方は、「納入通知書送付先」欄に記入してください。