様式第２号（第21条関係）
（変更）届
設置場所	番地　	
水栓番号	用　途
　　　　共用栓
　　　　専用栓
　　　　　　　　第　　　　　号	
管理人の住所
氏名	番地　
印　	
管理人の住所
（変　更）
氏名	旧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
印　
新　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
印　	
備考		
　上記のとおり給水装置使用の管理人を選定（変更）したのでお届けいたします。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　　　安房郡市広域市町村圏事務組合
　　　　　理事長　森　正一　様