様式第１号（第20条関係）

給水契約申込書（新設・再開栓用）
年　　月　　日　　
　安房郡市広域市町村圏事務組合　理事長　森　正一　様
申込者	住　所		
	フリガナ		
	氏　名		㊞	
	電話番号			
　安房郡市広域市町村圏事務組合水道事業給水条例を契約の内容とすることに合意し、給水を受けたいので、同条例第13条の規定により給水の契約を申し込みます。
開栓日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時	
給水装置設置場所	住所　〒　　―

使用者	住所　〒　　―	
		
	フリガナ　		電話番号	
	氏名	㊞		
給水装置所有者	住所　〒　　―	
	フリガナ　	電話番号	
	氏名		
納入通知書送付先	住所　〒　　―	
		
	フリガナ　	電話番号	
	氏名		
使用目的	一般家庭用　　病院用　　事務所用　　工場用　営業用（　　　　　　　）
官公庁・学校　　浴場用　　特定施設　　その他（　　　　　　　　　　）	
　これより下は記入しないでください。
水　栓　番　号	口径	メーター番号	指　針	有効期限	開栓手数料	
						
　備　　考	受付者	領収印	

・給水装置工事申請時の給水契約につきましては、開栓手数料は徴収いたしません。
・給水装置設置場所以外に納入通知書の送付を希望される方は、「納入通知書送付先」欄に記入してください。