様式第1号（第3条関係）
現場代理人兼任届

　　年　　月　　日

安房郡市広域市町村圏事務組合
理事長　　　　　　　　　様

住　　　　　所

商号又は名称

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、現場代理人を兼任することとしましたので届け出ます。
なお、本件工事の契約に関し、現場代理人の工事現場への常駐義務緩和に関する事務取扱要領第2条の要件を満たしていること、また、これを満たさなくなったときは、直ちに兼任を解除することを誓約するとともに、当該工事の現場代理人の兼任に関する違反の事実が明らかになった場合には、契約解除等の措置をされても異議を申し立てません。
現場代理人氏名		
本　件　工　事	工事名		
	契約金額		
	工期	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	摘要		
兼任となる他の工事	発注機関		
	工事名		
	契約金額		
	工期	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	摘要		
※　添付書類
　　1．兼任する他の工事の契約書（写）（工事名、契約金額、工期、発注者及び受注者の記載のある箇所）
　　2．兼任する他の工事の主任技術者選任通知書（写）又はこれに相当する書面
注1　契約金額が500万円未満の工事であっても、現場代理人を兼任する場合は、届出の　対象となることに留意すること。
注2　「兼任となる他の工事」欄が不足する場合は、別紙に記載すること。
注3　「兼任となる他の工事」欄が追加となる場合は、兼任となる工事を全て記載した上で、改めて提出すること。